SAPIX国際教育センター入室テスト申込フォーム

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1．受講申込者情報
SAPIX生徒ID（マイページログインID） [必須]*
※10桁の数字IDをご入力ください。
※マイページをお持ちでない方は、こちらのページより、作成・登録をお願いいたします。
生徒ご本人のお名前 [必須]*
※漢字でご入力ください。
姓名
フリガナ [必須]*
※カタカナ（全角）でご入力ください。
セイメイ
性別 [必須]*
- 男
- 女
生年月日 [必須]*
学年（日本の学齢） [必須]*
- 小学6年生（※2013年4月2日～2014年4月1日生まれ）
現在お通いの小学校名 [必須]*
海外在籍校区分 [必須]*
- 現地校
- インター校
- 日本人学校
海外滞在歴 [必須]*
（例）2019年4月～2021年8月（ニューヨーク）、2021年9月～現在（ロンドン）
※滞在地、滞在年数をご入力ください。
今までに、受験対策を目的とした学習塾に通塾したことはございますか。 [必須]*
- はい
- いいえ
（はいをお選びの方）指導を受けた科目をお選びください。 [必須]*
- 英語
- 算数
- 国語
- 理科
- 社会
（はいをお選びの方）今までに通ったことがある学習塾名とその期間、受講科目をご記入ください。 [任意]
（例）小3の2月～小5の12月国内の○○塾(４教科)
小5の1月～現在現地の□□塾(算数、国語)。英語は☆☆塾をオンライン受講。
取得している資格などがあればご記入ください。 [任意]
（例）英検準1級、TOEFL iBT 80点
志望校（第三志望まで） [任意]
第二志望校
第三志望校
2．保護者・連絡先情報
保護者様のお名前 [必須]*
※漢字でご入力ください。
姓名
フリガナ [必須]*
※カタカナ（全角）でご入力ください。
セイメイ
メールアドレス [必須]*
※ご入力いただいたメールアドレス宛に、受講に関するご案内をお送りします。
メールアドレスの入力メールアドレスを確認
緊急連絡先電話番号 [必須]*
※国内よりご連絡が可能な電話番号をご入力ください。
※海外電話番号不可。
現住所 [必須]*
- 日本国内
- 海外
郵便番号 [必須]*
住所 [必須]*
電話番号 [必須]*
日本への帰国日 [必須]*
※まだお決まりでない場合はおおまかな日程をお選びください。
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ご帰国について該当するものをお選びください [必須]*
- 本帰国
- 一時帰国
海外住所 [必須]*
海外電話番号 [必須]*
帰国先国内住所 [必須]*
帰国先国内電話番号 [必須]*
3．受講申込内容
受講開始時期 [必須]*
- 5月期入室
Hidden
受講申込内容 [必須]*
- 夏期講習　全日程（7/22～8/22）
- 夏期講習　前期のみ（7/22～8/10）
- 夏期講習　後期のみ（8/16～8/22）
Hidden
受講申込内容 [必須]*
- 夏期準備講座　全日程（7/24～8/22）
- 夏期準備講座　前期のみ（7/24～8/9）
- 夏期準備講座　後期のみ（8/20～8/22）
Hidden
春期講習以降の入室を検討していますか [必須]*
- 入室を検討している
- 入室を検討していない（春期講習のみ受講）
受講科目 [必須]*
※英語1科目のみの受講は、本フォームでは受け付けておりません。
ご希望の方はSAPIX Englishまでお問い合わせください。
- 算数・国語（2科目）
- 算数・国語・英語（3科目）
Hidden
受講科目 [必須]*
- 算数・国語（2科目）
※英語のご受講に関しては、別途SAPIX Englishよりご案内をいたします。
Hidden
入室テスト受験日 [必須]*
※下記日時のご来校が難しい場合は、SAPIX国際教育センターまでお問い合わせください。
- 1月25日（土）14:00～
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